O Rol é uma lista de procedimentos criada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que define a obrigatoriedade da cobertura mínima que os planos de saúde devem cobrir, nela inclui consultas, exames e tratamentos.
O rol taxativo compreende que aquilo que não consta na lista, não precisa ter cobertura dos planos de saúde. Apenas com algumas exceções decididas judicialmente em situações especificas.
Já o rol exemplificativo é estabelecido uma lista aberta para que outros casos sejam inseridos, ou seja, os planos não se limitam a cobrir apenas aquilo que está escrito na lista. Servindo apenas como exemplo para cobertura de tratamentos básicos. Com o rol exemplificativo surge diversas incógnitas tanto no ponto de vista jurídico quanto para os beneficiários, pelo fato de ser uma lista aberta. Algumas das dúvidas seriam se todos os beneficiários teriam acesso ao mesmo tratamento independente do plano, quais critérios os médicos usariam para indicar um ou outro medicamento, tratamento ou se qualquer terapia seria contemplada independente do custo.
No link é possível verificar quais procedimentos estão inclusos em seu plano de saúde https://www.ans.gov.br/ROL-web/
A decisão foi tomada no dia 8 de junho de 2022 pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) na 2ª Seção do STJ em uma votação feita por nove ministros, são eles:
Ministros que votaram a favor do rol taxativo:
- Luis Felipe Salomão (relator)
- Villas Bôas Cueva
- Raul Araújo
- Marco Buzzi
- Marco Aurélio Bellizze
- Isabel Gallotti.
E na defesa do rol exemplificativo:
- Nancy Andrighi
- Paulo de Tarso Sanseverino
- Moura Ribeiro
Dois ministros com opiniões contrarias defendera suas decisões. De um lado está o Ministro Villas Bôas Cueva, primeiro a declarar seu voto para que o Rol seja Taxativo, alegou: “A importância de estabelecer um rol taxativo é trazer segurança jurídica para todas as partes visto que a operadora poderá precificar o produto com mais rigor sem onerar em demasia a mutualidade de usuários ante os riscos inesperados, permitindo a continuidade dos serviços assistenciais sem grandes reajustes, já que a sinistralidade será mais previsível”.
Já do lado do Rol exemplificativo, a Ministra Nancy Andrighi declarou que “a natureza exemplificativa do rol não leva a obrigatoriedade de cobertura de todo e qualquer tratamento descrito […]. A obrigatoriedade de cobertura de determinado procedimento ou medicamento deve ser sempre verificada caso a caso e será reconhecida quando demonstrada a efetiva necessidade e a imprescindibilidade do tratamento, a partir da indicação feita por profissional de saúde habilitado, sem prejuízo de que operadora faça prova em sentido contrário”.
Qual foi a decisão tomada pelo STJ?
O Tribunal definiu que, o rol da ANS é considerado taxativo, com algumas exceções. Ou seja, o plano de saúde não é obrigado a cobrir tratamentos que não conste do rol da ANS, se existe outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol. Sendo definido também que existem exceções para os casos em que o rol da ANS não prevê tratamento ou depois que o paciente já passou pelos tratamentos disponíveis no rol. Para esses casos, poderá ser definida a cobertura do tratamento do paciente pelos planos de saúde, desde que se encaixe em algumas dessas situações:
- A ANS não tenha avaliado ainda aquele tratamento – ou seja, não tenha uma decisão negativa para inclusão dele no rol.
- Haja comprovação da eficácia do tratamento – ainda não está claro como essa comprovação deverá ser feita.
- Haja recomendações de órgãos técnicos como Conitec ou Natjus ou órgãos estrangeiros favoráveis àquele tratamento.
- Seja consultado pelo juiz, órgãos ou pessoas especialistas no assunto, inclusive a Cosaúde, para embasar a sua decisão.
Autor: Guilherme Barros, CEO da Marazul Corretora